প্রকৃতপক্ষে, SOAP রেকর্ড হল স্বাস্থ্যকর্মীদের দ্বারা ব্যবহৃত একটি সরঞ্জাম যা রোগীর মেডিকেল রেকর্ড রেকর্ড করে এবং প্রয়োজনে অন্যান্য চিকিৎসা কর্মীদের অবহিত করে। বিশেষ করে, বেশ কয়েকটি বিভাগ রয়েছে যা অবশ্যই SOAP রেকর্ডে পূরণ করতে হবে, যেমন Subjective (S), Objective (O), Assessment (A), and Planning (P) বিভাগ। যেহেতু পরে SOAP রেকর্ডগুলি একজন মেডিকেল প্রফেশনাল থেকে অন্য একজনের কাছে স্থানান্তরিত হবে, তাই এটি পূরণ করার সময় নিশ্চিত করুন যে আপনি স্পষ্ট এবং সহজবোধ্য ভাষা ব্যবহার করছেন। রোগীর রোগ নির্ণয় এবং স্বাস্থ্যের অবস্থা সম্পর্কে সঠিক তথ্য প্রদান করে, আপনি নি theসন্দেহে রোগীকে সর্বোত্তম চিকিৎসা পেতে সাহায্য করবেন!
ধাপ
পার্ট 1 এর 5: সাবজেক্টিভ অংশ পূরণ করা
ধাপ 1. রোগীর লক্ষণগুলি জিজ্ঞাসা করুন।
রোগীকে তাদের অভিযোগগুলি ভাগ করতে বলুন যাতে আপনি যে উপসর্গগুলি অনুভব করছেন তা সনাক্ত করতে পারেন। রোগীর প্রধান অভিযোগ সম্পর্কে তথ্য খনন করুন এবং অবিলম্বে এটি SOAP রেকর্ডের শীর্ষে রাখুন। রোগীর প্রধান অভিযোগ বা প্রধান অভিযোগ (CC) অন্যান্য চিকিৎসা কর্মীদের SOAP রেকর্ডে সংক্ষিপ্ত করা রোগীর অবস্থার রূপরেখা বিশ্লেষণ করতে সাহায্য করতে পারে।
- SOAP নোটের সাবজেক্টিভ সেকশনে, আপনাকে রোগীর বিভিন্ন উপসর্গ এবং রোগীর নেওয়া সমস্ত ধরণের চিকিত্সা লিখতে হবে।
- রোগীদের দ্বারা অভিজ্ঞ কিছু সাধারণ চিকিৎসা সমস্যা হল বুকে ব্যথা, ক্ষুধা কমে যাওয়া এবং শ্বাসকষ্ট।
- আপনি যদি চান, আপনি রোগীর সঙ্গী বা আত্মীয়কে অতিরিক্ত তথ্যের জন্য জিজ্ঞাসা করতে পারেন।
টিপ:
যদি রোগী একযোগে একাধিক উপসর্গের অভিযোগ করে, তাহলে তার প্রধান অভিযোগ শনাক্ত করার জন্য যে উপসর্গটিতে সবচেয়ে বিস্তারিত বর্ণনা আছে তার প্রতি আরো মনোযোগ দিন।
ধাপ 2. রোগীদের কাছ থেকে দরকারী তথ্য পেতে OLDCHARTS এর সংক্ষিপ্ত রূপ ব্যবহার করুন।
আন্তর্জাতিক চিকিৎসা জগতে, OLDCHARTS হল একটি স্মারক ব্যবস্থা যা চিকিৎসা কর্মীদের দ্বারা রোগীদের জিজ্ঞাসা করা প্রয়োজন এমন প্রশ্নগুলি মনে রাখার জন্য ব্যবহৃত হয়। OLDCHARTS- এ সংক্ষিপ্ত মূল প্রশ্নগুলি জিজ্ঞাসা করার পর, রোগীর উত্তরগুলি লিখুন যাতে SOAP রেকর্ডগুলি আরও ভালভাবে পরিচালনা করা যায়। বিশেষ করে, OLDCHARTS হল এর সংক্ষিপ্ত রূপ:
- সূত্রপাত: কখন রোগী প্রথম প্রধান অভিযোগ অনুভব করেছিল?
- অবস্থান: রোগীর প্রধান অভিযোগ কোথায় অবস্থিত?
- সময়কাল: কতক্ষণ রোগী প্রধান অভিযোগ অনুভব করেছেন?
- বৈশিষ্ট্য: রোগী কীভাবে তার প্রধান অভিযোগ বর্ণনা করবেন?
- উপশম বা উত্তেজক কারণ: রোগীর প্রধান অভিযোগের উন্নতি বা বাড়ানোর কারণ আছে কি?
- বিকিরণ: রোগীর প্রধান অভিযোগ কি শুধুমাত্র একটি বিন্দুতে উপস্থিত হয় বা সেগুলি মাঝে মাঝে ঘটে?
- সাময়িক নিদর্শন: প্রধান অভিযোগগুলি কি সর্বদা নির্দিষ্ট সময়ে উপস্থিত হয়?
- তীব্রতা: 1-10 স্কেলে (10 সবচেয়ে খারাপ হচ্ছে), রোগীর প্রধান অভিযোগ স্কেল কি?
ধাপ 3. রোগীর পারিবারিক ইতিহাস এবং/অথবা চিকিৎসা ইতিহাস অন্তর্ভুক্ত করুন।
রোগীর পরিবারে চিকিৎসা বা অস্ত্রোপচারের ইতিহাস আছে কিনা জিজ্ঞাসা করুন। যদি তাই হয়, রোগীর রোগ নির্ণয়ের তারিখ এবং/অথবা অপারেটিভ পদ্ধতি সম্পন্ন করা ডাক্তারের নাম অন্তর্ভুক্ত করুন। তারপর, জেনেটিক সমস্যাগুলির সম্ভাবনা নিশ্চিত বা দূর করার জন্য রোগীর পরিবারের অনুরূপ অবস্থা আছে কিনা তাও সনাক্ত করুন।
নিশ্চিত করুন যে আপনি কেবল রোগীর জন্য গুরুত্বপূর্ণ এমন বিবরণ অন্তর্ভুক্ত করেছেন। অন্য কথায়, তথ্য অপ্রাসঙ্গিক হলে রোগীর বিস্তারিত পারিবারিক চিকিৎসা ইতিহাস অন্তর্ভুক্ত করবেন না।
ধাপ 4. রোগী বর্তমানে যে নাম এবং/অথবা medicationষধ সেবন করছে তা অন্তর্ভুক্ত করুন।
জিজ্ঞাসা করুন ওভার-দ্য কাউন্টার বা প্রেসক্রিপশন ওষুধ আছে কি না যা তাদের প্রধান অভিযোগের চিকিৎসার জন্য নেওয়া হচ্ছে। যদি থাকে, noteষধের নাম, ওষুধের ডোজ, কিভাবে ওষুধ সেবন করবেন এবং ড্রাগ নেওয়ার ফ্রিকোয়েন্সি নোট করুন। যদি রোগী বেশ কিছু takingষধ গ্রহণ করে থাকে, তাহলে দয়া করে একে একে লিখুন।
উদাহরণস্বরূপ, আপনি লিখতে পারেন: আইবুপ্রোফেন 200 মিলিগ্রাম মৌখিকভাবে প্রতি 6 ঘন্টা 3 দিনের জন্য নেওয়া হয়।
5 এর অংশ 2: উদ্দেশ্য পূরণ করা
ধাপ 1. রোগীর গুরুত্বপূর্ণ লক্ষণগুলি রেকর্ড করুন।
রোগীর নাড়ি, শ্বসন এবং শরীরের তাপমাত্রা পরীক্ষা করুন, তারপর একটি SOAP রেকর্ডে ফলাফল লিখুন। যদি ফলাফলটি স্বাভাবিক সীমার চেয়ে বেশি বা কম হয়, ফলাফলটি সত্যিই সঠিক কিনা তা নিশ্চিত করতে দুবার পরীক্ষা করুন। মনে রাখবেন, গুরুত্বপূর্ণ লক্ষণগুলির পরিমাপ সঠিক পদ্ধতিতে করতে হবে যাতে অন্যান্য মেডিকেল কর্মীরা তাৎক্ষণিকভাবে কেবলমাত্র এক নজর দিয়ে তা বুঝতে পারে।
SOAP রেকর্ডের উদ্দেশ্য বিভাগ রোগীদের কাছ থেকে আপনার পরিমাপ এবং সংগ্রহ করা ডেটা বোঝায়।
ধাপ 2. শারীরিক পরীক্ষার ফলাফল থেকে আপনি বিভিন্ন তথ্য লিখুন।
বিশেষ করে, রোগীর অভিযোগের ক্ষেত্রটি পরীক্ষা করুন যাতে আপনি SOAP রেকর্ডে বিস্তারিত নিরাপত্তা ফলাফল লিখতে পারেন। রোগীর লক্ষণগুলি লেখার পরিবর্তে, শারীরিক পরীক্ষা প্রক্রিয়ার মাধ্যমে বস্তুনিষ্ঠ লক্ষণগুলি সন্ধান করুন। শেষ পর্যন্ত, নিশ্চিত করুন যে আপনার SOAP নোটের বিষয়বস্তু সত্যিই পরিষ্কার এবং ঝরঝরে যাতে অন্য চিকিৎসা কর্মীদের পড়ার সময় বিভ্রান্ত না হয়।
উদাহরণস্বরূপ, "পেটে ব্যথা" লেখার পরিবর্তে, আপনি লিখতে পারেন "তলপেটে ব্যথা যখন এলাকায় চাপ দেওয়া হয়।"
টিপ:
এটি সুপারিশ করা হয় যে আপনি আপনার পর্যবেক্ষণগুলি একটি পৃথক শীটে লিখুন যাতে SOAP রেকর্ডের বিষয়বস্তু পরিষ্কার এবং ভালভাবে পরিচালিত হয়।
ধাপ 3. রোগীর দ্বারা সম্পাদিত বিশেষ পরীক্ষার ফলাফল তালিকাভুক্ত করুন।
যদিও এটি সত্যিই অভিযোগের তীব্রতার উপর নির্ভর করে, আপনাকে এক্স-রে স্ক্যান বা গণিত টমোগ্রাফি (সিটি স্ক্যান) এর মতো অতিরিক্ত পরীক্ষা করতে হতে পারে। যদি রোগীর অতিরিক্ত পরীক্ষা হয়, নিশ্চিত করুন যে ফলাফলগুলি SOAP রেকর্ডে অন্তর্ভুক্ত করা হয়েছে কারণ এটি পরে তাদের চিকিত্সা প্রক্রিয়াকে প্রভাবিত করার সম্ভাবনা রয়েছে।
স্ক্যানের ফলাফল, সেইসাথে ল্যাবরেটরি থেকে ফটো এবং/অথবা রোগীর পরীক্ষার ডেটা সংযুক্ত করুন যাতে অন্যান্য চিকিৎসা কর্মীরাও এটি দেখতে পারে।
5 এর অংশ 3: মূল্যায়ন বিভাগে পূরণ করা
ধাপ 1. রোগীর চিকিৎসা অবস্থার কোন পরিবর্তন রেকর্ড করুন।
যদি রোগী আপনার সাথে পরামর্শ করে, অথবা যদি তারা অন্য কোন মেডিকেল প্রফেশনালকে দেখে থাকে, তাহলে সম্ভাবনা আছে যে SOAP রেকর্ড ইতিমধ্যেই বিদ্যমান যা তাদের মেডিকেল হিস্ট্রি রেকর্ড করে। আপনার পরবর্তী কাজ হল রোগীর চিকিৎসা সংক্রান্ত অভিযোগের পরিবর্তনগুলি চিহ্নিত করা, তারপর রোগীর আগের চিকিৎসা পদ্ধতির নেতিবাচক বা ইতিবাচক প্রভাবগুলি লক্ষ্য করুন।
উদাহরণস্বরূপ, যদি রোগী পূর্বে অ্যান্টিবায়োটিকের জন্য একটি প্রেসক্রিপশন পেয়ে থাকে, তাহলে রোগীর দ্বারা ফোলা ফোটা হ্রাস লক্ষ্য করুন।
ধাপ 2. তাত্পর্য অনুসারে রোগীর চিকিৎসা সমস্যার তালিকা করুন।
যদি রোগীর একবারে একাধিক অভিযোগ থাকে, তবে তালিকাটির শীর্ষে সবচেয়ে গুরুতর অভিযোগ সহ, সেগুলি তীব্রতার ক্রমে তালিকাভুক্ত করার চেষ্টা করুন। যদি সবচেয়ে গুরুতর সমস্যা সনাক্ত করা কঠিন হয়, তাহলে রোগীকে অভিযোগটি জিজ্ঞাসা করার চেষ্টা করুন যা রোগীকে সবচেয়ে বেশি বিরক্ত করে।
ধাপ 3. আপনার করা সমস্ত রোগ নির্ণয় করুন।
আপনি যদি একটি স্পষ্ট নির্ণয় খুঁজে পেতে পরিচালনা করেন, অবিলম্বে এটি রোগীর সমস্যার অধীনে লিখুন। যদি প্রতিটি সমস্যার আলাদা কারণ থাকে, তাহলে সম্ভাব্য রোগ নির্ণয়ের জন্য সমস্ত কারণের তালিকা করুন। তারপরে, সম্ভাব্য কারণটি অনুমান করার জন্য আপনি বিষয় এবং উদ্দেশ্য বিভাগে তালিকাভুক্ত তথ্য পুনরায় পড়ুন।
যদি আপনার মূল কারণটি সনাক্ত করতে সমস্যা হয় তবে আপনার পাওয়া সমস্ত ডেটার উপর ভিত্তি করে যৌক্তিক অনুমান করার চেষ্টা করুন।
টিপ:
যদি সম্ভব হয়, এমন একটি রোগ নির্ণয় নির্ধারণ করুন যা একবারে বেশ কয়েকটি সমস্যাকে কভার করে। এছাড়াও বিভিন্ন চিকিৎসা অবস্থার তালিকা করুন যা একে অপরের সাথে যোগাযোগ করতে পারে।
ধাপ 4. বিষয় এবং উদ্দেশ্য বিভাগে সংক্ষিপ্ত তথ্য উল্লেখ করে প্রতিটি নির্ণয়ের নির্ণয়ের পিছনে কারণগুলি তালিকাভুক্ত করুন।
যদি একই সময়ে রোগীর বেশ কয়েকটি রোগ নির্ণয় করা হয়, তবে নির্ণয়ের মধ্যে কেউ যদি দ্বন্দ্ব বোধ করে তবে বিশেষ নোট দিতে ভুলবেন না।
সর্বদা প্রতিটি রোগ নির্ণয়ের একটি বিবরণ প্রদান করুন যাতে অন্যান্য চিকিত্সা পেশাদাররা একটি নির্দিষ্ট চিকিত্সা পদ্ধতি বেছে নেওয়ার সিদ্ধান্তের পিছনে কারণগুলি জানতে পারে।
পার্ট 4 এর 4: পরিকল্পনা বিভাগে পূরণ করা
ধাপ 1. রোগীর দ্বারা সম্পাদিত হওয়া সমস্ত ধরণের পরীক্ষার তথ্য অন্তর্ভুক্ত করুন।
SOAP রেকর্ডের মূল্যায়ন বিভাগে আপনি যে ডায়াগনোসিসটি লিখেছেন তা পুনরায় পড়ুন এবং নির্ণয় নিশ্চিত করার জন্য আরও পরীক্ষা প্রয়োজন কিনা তা নির্ধারণ করুন। বিশেষ করে, তাত্পর্য অনুসারে প্রতিটি রোগ নির্ণয়ের সাথে সংশ্লিষ্ট সকল ধরনের পরীক্ষার তালিকা করুন।
- উদাহরণস্বরূপ, মেডিকেল সমস্যার অন্তর্নিহিত কারণ নির্ধারণের জন্য আপনার একটি গণিত টমোগ্রাফি পদ্ধতি বা একটি এক্স-রে পরীক্ষার প্রয়োজন হতে পারে।
- ফলাফলগুলি ইতিবাচক বা নেতিবাচক, উভয় ক্ষেত্রেই একটি বিশেষ পরীক্ষা করার পর রোগীকে যে পদক্ষেপগুলি নিতে হবে তার তথ্য অন্তর্ভুক্ত করুন।
ধাপ ২। রোগীর যে কোন থেরাপি বা চিকিৎসা পদ্ধতি চেষ্টা করা উচিত।
যদি আপনি মনে করেন যে রোগীর পুনর্বাসনের প্রয়োজন, যেমন মানসিক বা শারীরিক থেরাপির মাধ্যমে, এই তথ্য অন্তর্ভুক্ত করতে ভুলবেন না। অন্যদিকে, যদি রোগীর কেবলমাত্র ডাক্তার দ্বারা নির্ধারিত ওষুধ গ্রহণের প্রয়োজন হয়, তবে কেবলমাত্র ডোজ এবং চিকিত্সার সময়কালের সাথে প্রয়োজনীয় medicationষধের ধরনটি উল্লেখ করুন।
কখনও কখনও, রোগীর অবস্থা যথেষ্ট গুরুতর হলে অস্ত্রোপচারের পদ্ধতিগুলি করা প্রয়োজন।
পদক্ষেপ 3. প্রয়োজনে বিশেষজ্ঞের সাথে পরামর্শের জন্য একটি রেফারেল অন্তর্ভুক্ত করুন।
যদি রোগীর প্রয়োজনীয় চিকিৎসা বা চিকিৎসার ধরন আপনার জ্ঞানের ক্ষেত্র অনুসারে না হয়, তাহলে অনুগ্রহ করে একজন বিশেষজ্ঞ ডাক্তারের কাছে একটি রেফারেল অন্তর্ভুক্ত করুন যা রোগীর পরিদর্শন প্রয়োজন। বিশেষ করে, প্রতিটি রোগ নির্ণয়ের জন্য উপযুক্ত বিশেষজ্ঞের নাম সুপারিশ করুন, যদি কোন সুনির্দিষ্ট কারণ চিহ্নিত করা না হয়, যাতে রোগী জানে যে পরবর্তী কোথায় যেতে হবে।
5 এর 5 ম অংশ: SOAP রেকর্ড ফরম্যাট সেট করা
ধাপ 1. নোটের শুরুতে রোগীর বয়স, লিঙ্গ এবং অভিযোগগুলি তালিকাভুক্ত করুন।
SOAP রেকর্ডের একেবারে শীর্ষে, রোগীর বয়স এবং লিঙ্গের তালিকা করুন, তারপরে মেডিকেল অভিযোগ। এইভাবে, অন্যান্য চিকিৎসা পেশাজীবীদের রোগীর চিকিৎসা নির্ণয় এবং সম্ভাব্য চিকিৎসা শনাক্ত করার জন্য শুধুমাত্র একবার আপনার রেকর্ডগুলি দেখতে হবে।
উদাহরণস্বরূপ, আপনি লিখতে পারেন, "45 বছর বয়সী মহিলার তলপেটে ব্যথা আছে", একটি সাবান নোট খুলতে।
পদক্ষেপ 2. নিশ্চিত করুন যে SOAP রেকর্ডের বিষয়বস্তুর ক্রম সঠিক।
এর মানে হল যে আপনি যে সব রোগীর তথ্য পাবেন তা অবশ্যই সাবজেক্টিভ-অবজেক্টিভ-অ্যাসেসমেন্ট-প্ল্যানিং ফরম্যাটে রেকর্ড করতে হবে। সুতরাং, নোট পড়া অন্যান্য চিকিৎসা কর্মীরা তাদের পথ হারাবে না। আপনি চাইলে বাক্য আকারে নোট নেওয়ার পরিবর্তে বুলেট পয়েন্টও ব্যবহার করতে পারেন। আপনি যে ফরম্যাটই ব্যবহার করুন না কেন, ফলাফলগুলি স্পষ্ট, সংক্ষিপ্ত এবং পড়তে সহজ।
মূলত, বিষয়বস্তুর বিন্যাস বা দৈর্ঘ্য সম্পর্কিত কোন নিয়ম নেই, যতক্ষণ SOAP রেকর্ডে বিষয়বস্তুর ক্রম বিষয়গত-উদ্দেশ্য-মূল্যায়ন-পরিকল্পনা।
টিপ:
নিশ্চিত করুন যে সমস্ত মেডিকেল সংক্ষিপ্ত বিবরণ বা শব্দভাণ্ডার আপনি ব্যবহার করেন তা জীবনের সকল স্তরের পাঠকদের জন্য সহজেই বোঝা যায়।
ধাপ Write. আপনার কর্মস্থলে যে ফরম্যাটে প্রয়োজন সেভাবে SOAP নোট লিখুন বা টাইপ করুন
বেশিরভাগ ক্লিনিক SOAP রেকর্ড পূরণ এবং প্রচারের প্রক্রিয়াকে সহজ করার জন্য অনলাইন ফর্ম ব্যবহার করে একটি ডিজিটাল রেকর্ড-কিপিং সিস্টেম ব্যবহার করেছে। যাইহোক, এখনও এমন কিছু জায়গা আছে যেখানে কর্মীদের ম্যানুয়ালি SOAP রেকর্ড তৈরি করতে হবে। ফলাফলগুলি পরিচালনা করা সহজ করার জন্য আপনি সর্বদা আপনার কর্মক্ষেত্রে প্রয়োজনীয় ফর্ম্যাটটি অনুসরণ করেন তা নিশ্চিত করুন।
পরামর্শ
আসলে, SOAP নোট লেখার কোন দীর্ঘ বা সংক্ষিপ্ত সীমা নেই। সর্বাধিক গুরুত্বপূর্ণ, নোটটিতে সমস্ত প্রয়োজনীয় তথ্য থাকা উচিত এবং পড়া সহজ হওয়া উচিত।
সতর্কবাণী
- ঝরঝরে এবং পড়তে সহজ রাখার জন্য একটি SOAP রেকর্ডে সব বিভাগ সাজান। এইভাবে, আপনার তৈরি করা রোগীর মেডিকেল রেকর্ড পড়ার সময় অন্য লোকেরা বিভ্রান্ত হবে না।
- যাতে আপনার SOAP নোট পড়ার সময় অন্যরা বিভ্রান্ত না হয়, তাদের মধ্যে অনেকগুলি সংক্ষিপ্ত বিবরণ বা সংক্ষিপ্ত শব্দ ব্যবহার করবেন না।
